FAX専用　押し花ブーケ額お申し込み用紙
FAX番号　０８２−８２３−７３７１

フリガナ
新郎		 様 フリガナ
新婦		 様
ご連絡先 〒
ご配送先 〒
電話番号 （　　　　　）　　　　　− 携帯番号 　　　　−　　　　−　　　　　（　　　様）
メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

■挙式について
挙式日 平成　　年　　　月　　　日　（　　　　　）　＊宅配の場合、挙式日のみご記入ください。
終了時間 　　　　時　　　　分頃（ブーケお引取りの時間）
挙式会場 〒
引渡し場所 　 担当者 様

■ご希望をお聞かせ下さい
額縁について
額サイズ 金額 額縁種類 小計
Aタイプ 29,800円 円
Bタイプ 34,000円 円
Cタイプ（マット付） 32,000円 円
Dタイプ（マット付 26,000円 円
Ｅタイプ（マット付） 34,000円 円
Fタイプ 15,000円 円
金ﾌﾟﾚｰﾄ小(2×9cm） 1,500円 円
内マット 1,500円 円
ブートニアアレンジ（無料）
　　　　　あり　なしおまかせ		 合　計 円
花材 　バラ　ミニバラ　ガーベラ　ユーチャリス　ユリ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
形 　キャスケード　・　ラウンド　・　バック　・　クラッチ　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他 （台紙の色・デザインの希望等ありましたらご記入下さい。）

■金ﾌﾟﾚｰﾄをご希望の方は、こちらの欄にもご記入下さい。
ご希望の文字をお入れいたします。（アルファベット数字のみ）
書体
活字体　筆記体
記入例
２０００．１．１
Shinji&Yuko